Tumore des Bewegungsapparates

In Österreich erkranken jährlich etwa 300 Menschen an einer sehr seltenen Krebsform – dem Weichteilsarkom, einem bösartigen Tumor der Weichteile. Unter allen Krebserkrankungen entspricht das etwa einem Prozent der Tumore im Erwachsenenalter, aber 15 Prozent der Krebserkrankungen bei Kindern und Jugendlichen.

 Zu den häufigsten Sarkomen (18 Prozent) zählen die gastrointestinalen Stromatumoren (GIST). Diese treten aber weniger häufig bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen auf. Die Erkrankung wird im Schnitt im Alter von 55-65 Jahren diagnostiziert, kann aber auch bei jüngeren Personen auftreten.

Das Ewingsarkom ist ein primär maligner (bösartiger) Knochentumor, welcher häufig in den Beinen und Hüften zu lokalisieren ist. Es ist der zweithäufigste Knochentumor im Kindes- und jungen Erwachsenenalters.

WEICHTEILSARKOME

Die Erkrankung tritt in allen Altersgruppen auf und betrifft relativ viele junge Erwachsene (vor allem das Synovialsarkom, Hämagioendotheliom, Clear Cell Sarkom, epitheloides Sarkom), da im Vergleich die meisten Tumorerkrankungen erst in späteren Jahren auftreten. Aufgrund der Seltenheit der Erkrankung sollte die Vorstellung an einem spezialisierten Zentrum erfolgen, da hier einerseits eine entsprechend große Patientengruppe zu mehr Erfahrung in der Behandlung geführt hat, andererseits die Erkrankten rascher in geeignete Studien aufgenommen werden können.

Die Zentren arbeiten interdisziplinär mit den Vertretern der involvierten Fächer zusammen (wie Chirurgie, Orthopädie, Onkologie, Pathologie, Radiologie, Gastroenterologie), und bieten eine Betreuung an Spezialambulanzen an. Die Vorgehensweise in der Therapie der PatientInnen wird in interdisziplinären Tumorboards besprochen, die eine Behandlungsempfehlung aussprechen. Bis zum 18. Lebensjahr erfolgt die Behandlung an pädiatrischen Einrichtungen.

Am Comprehensive Cancer Center der MedUni Wien (CCC) und des AKH Wien, dem größten Zentrum in Österreich, werden pro Jahr über 300 Sarkom-PatientInnen betreut. Man ist dabei bestrebt in Zukunft noch besser auf die Bedürfnisse jugendlicher Betroffener einzugehen und arbeitet an einem neuen Projekt zur Anpassung der Betreuungsprozesse. Diese Gruppe der Erkrankten zeigt oft eine Unterversorgung in der Therapie auf, wobei mehrere Faktoren eine Rolle spielen. Die Erkrankung verläuft oft in einer aggressiveren Form als bei älteren Personen. Betroffene müssen öfter zu Kontrollen, aber auch psychische und soziale Umstände verlangen nach einer anderen Form der Betreuung. Viele PatientInnen stehen am Anfang ihres Berufslebens, oder sind noch in Ausbildung und vom Elternhaus abhängig, da sie wirtschaftlich nicht abgesichert sind. Für einen optimalen Behandlungserfolg müssen diese Faktoren mit einbezogen werden.

Zur Intensivierung der Forschung und rascheren Übernahme von Forschungsergebnissen in die Behandlung der Betroffenen wurde eine spezielle CCC-Unit für Muskuloskeletale Tumoren (MST) gegründet. Ein Forschungsschwerpunkt auf dem Gebiet der Weichteiltumoren ist die „Molekulare Prädiktoren für die Therapiesensitivität oder Resistenz von Sarkomen“.

GIST

Am häufigsten betroffen sind der Magen (50-60%) und der Dünndarm (20-30%), selten auch der Dickdarm (5-15%). Die ersten Symptome sind unspezifisch wie Völlegefühl, Übelkeit, Erbrechen, Schmerzen, aber auch Blutungen. Die Mehrheit der GIST tritt sporadisch auf und wird bei Kindern und Jugendlichen als eigenständige Entität betrachtet.

Eine Behandlung an einem Zentrum ist angeraten.

Diagnose

Neben endoskopischen Verfahren (Gastroskopie, Koloskopie), die zur Diagnosestellung eingesetzt werden, muss ein immunhistochemischer Nachweis erbracht werden. Bei GIST wird häufig durch eine Mutationsanalyse eine Veränderung in einem bestimmten Genabschnitt (Exon) festgestellt. Zur Analyse muss zuvor eine Gewebeprobe des Tumors gewonnen werden. Dabei ist in 85 % der Fälle eine Veränderung am c-KIT-Gen und in 5-7% am PDGRFA-Gen festzustellen. Das Ergebnis dieser Untersuchung ist entscheidend für die Therapie, da die Medikamente unterschiedlich gut auf den Tumor ansprechen. Bei 10-15 % der Tumoren lässt sich keine Mutation nachweisen.

Prognose

Die Indikation zur Therapie mit Imatinib nach erfolgter kompletter operativer Entfernung des GIST wird entsprechend eines „Riskio-Scores“ gestellt. Dabei spielen Tumorgröße, Lokalisation und der Mitoseindex eine Rolle. Von der metastasierten Erkrankung ist bekannt, dass Exon 11-Mutationen ein besseres Therapieansprechen und ein längeres progressionsfreies Intervall haben, als Exon 9-Mutationen und GISTs, die keine Mutation im KIT oder PDGFRA haben.

Therapie

Falls der Tumor prinzipiell operabel erscheint, sollte die Tumorentfernung ohne Verletzung der Tumorkapsel vorgenommen werden. Ein KIT-positiver GIST mit mittleren oder hohen Rezidivrisiko wird danach 3 Jahre lang mit Imatinib behandelt, eine sogenannte adjuvante Behandlung. Bei ungünstigen Operationsverhältnissen (zB GIST im Enddarm) wird Imatinib zur Verkleinerung des Tumors empfohlen und nach Möglichkeit zu einem späteren Zeitpunkt die Tumorentfernung vorgenommen.

Ohne adjuvante Behandlung, rezidivieren 30-50% der operierten GIST-PatientInnen in den ersten fünf Jahren, HochrisikopatientInnen noch früher. Die Ergebnisse aus der amerikanischen ACOSOG Z9001-Studie zeigen eine Verbesserung des rezidiv-freien Überlebens durch die einjährige Gabe von 400mg Imatinib täglich bei PatientInnen mit Exon 11 und PDGFRA-Mutationen (ausgenommen PDGFRA-D842V). Die skandinavisch-deutsche SSG-XVII/AIO-Studie hat gezeigt, dass eine längere Gabe für 3 Jahre das progressionsfreie Überleben noch erhöht. Bei Exon 9 Mutationen von PatientInnen mit hohem Rezidivrisiko wird aufgrund der Erfahrungen aus der Behandlung von bereits metastasierten GISTs, eine Dosis von 800mg Imatinib empfohlen.

Imatinib wird beim metastasierten GIST ebenfalls in der Dosierung von 400 mg täglich verabreicht und hat eine Ansprechrate von 70-90%. Eine höhere Dosierung führt dabei zu keiner Verbesserung des progressionsfreien Überlebens. Im Gegensatz dazu profitieren PatientInnen mit c-KIT Exon 9-Mutation von einer Erhöhung der Imatinib Dosis auf 800 mg täglich mit einer Ansprechrate von 50-60% und längerem progressionsfreien Überleben.

Bei Tumorprogression unter laufender Therapie wird ebenfalls die Dosis auf 800 mg täglich erhöht. Dies führt bei 30% der PatientInnen zu einer Stabilisierung der Erkrankung für drei bis vier Monate. Sollte es zu keiner Tumorstabilisierung kommen, oder eine Unverträglichkeit vorliegen, wird die Therapie auf Sunitinib umgestellt. Hier beträgt die Tagesdosis 50 mg über 28 Tage, gefolgt von einer Pause von 14 Tagen. Alternativ kann die Dosierung auch 37,5 mg/Tag (fortlaufend) sein.
Bei Tumorprogression unter Imatinib und Sunitinib konnte durch die Gabe von Regorafenib ein weiteres progressionsfreies Intervall von durchschnittlich 4.8 Monaten erreicht werden.

Eine konventionelle Chemotherapie ist bei GIST ebenso wenig Erfolg versprechend, wie eine Radiotherapie, da keine Sensitivität des Tumors vorliegt.

Nachsorge

Die Kontrollen sind abhängig vom Rezidivrisiko. Nach kompletter operativer Tumorentfernung wird in den ersten fünf Jahren alle drei bis sechs Monate ein CT Abdomen unter Kontrastmittelgabe durchgeführt. Um das Ansprechen der Therapie zu evaluieren, wird die genannte Untersuchung nach drei Monaten geplant. Dabei ist zu beachten, dass eine angestrebte Größenreduktion des Tumors meist erst nach sechs bis zwölf Monaten zu erreichen ist. Es wird empfohlen die CT-Untersuchung immer am selben Institut durchzuführen, um die Reproduzierbarkeit zu garantieren.

Weitere Infos unter: http://www.sarcoma.at/pages.php?page=59

KNOCHENTUMORE

EWINGSARKOM

Das Ewing-Sarkom ist ein primär maligner (bösartiger) Knochentumor, welcher häufig in den Beinen und Hüften zu lokalisieren ist. Es ist der zweithäufigste Knochentumor im Kindes- und jungen Erwachsenenalters. Die Symptome sind unspezifische Schmerzen, gelegentlich kann eine Schwellung im Knochenbereich getastet werden. Lokalisiert wird das Ewingsarkom am häufigsten im Becken, Oberschenkel, Oberarm, den Rippen und dem Schlüsselbein. Die Behandlung ist meist eine Kombination aus Chemotherapie, Operation und Strahlentherapie. Der Tumor muss chirurgisch entfernt werden, da das Knochengewebe angegriffen und zersetzt wird. Dabei ist die Angst vor körperlichen Einschränkungen sehr groß. Heute können in 90% der Fälle die Extremitäten erhalten werden, auch Sport ist nach einer Operation durch Prothesen oder dem Einsatz von eigenem Knochenmaterial (biologische Rekonstruktion) wieder möglich.1

Diagnose

Zur Feststellung der lokalen Ausbreitung werden bildgebende Verfahren wie Röntgenaufnahmen, Kernspintomographie oder Computertomographie angewandt. Im Anschluss folgt eine Biopsie, Immunhistochemie und Molekulargenetik.

Prognose

Ewingsarkome sind selten auf den Knochen beschränkt, es handelt sich dabei meist um knochenüberschreitende Tumoren. Metastasen finden sich häufig im Knochengewebe und der Lunge. Die Prognose ist von mehreren Faktoren abhängig wie Lokalisation, Größe des Tumors, vorliegender Metastasierung, dem Alter und dem Ansprechen der Therapie. Es gibt bisher keine allgemein anerkannte Risikoklassifikation, dadurch wird die Vergleichbarkeit von Studien erschwert.

Die Fünf-Jahres-Überlebensrate beträgt bei PatientInnen ohne Metastasierung bei lokaler und chemotherapeutischer Behandlung 50-75%. PatientInnen mit Absiedelungen in den Knochen weisen eine ungünstige Prognose mit einem 10-20%-igen Überleben in der Zeit von 3-5 Jahren auf.

Therapie

In der aktuellen EWING-Studie 2008 erfolgt die Einteilung in drei Gruppen (Standard-Risiko, hohes und sehr hohes Risiko), welche auf Basis der Risikofaktoren erstellt wird. Die Intensität der Therapie ist abhängig vom Rezidivrisiko und besteht aus medikamentöser Tumortherapie, Operation und Bestrahlung.

Bei Standard-Risiko erhalten die PatientInnen eine Polychemotherapie nach dem VIDE-Schema (Vincristin, Ifosfamid, Doxorubicin, Etoposid) über sechs Zyklen. Nach der anschließenden Operation erfolgt eine etwaige Bestrahlung und weitere acht Zyklen nach dem VAC- (bei Patientinnen) oder VAI-Schema für männliche Patienten (Vincristin, Actinomycin D, Cyclophosphamid bzw. Ifosfamid).
Bei hohem und sehr hohem Rezidivrisiko wird ebenfalls mit sechs Zyklen nach dem VIDE-Schema vorgegangen. Nach der anschließenden Lokaltherapie wird die Behandlung mit 8 Zyklen nach dem VAI-Schema fortgesetzt. Am effektivsten wirken die Substanzen Actinomycin D, Cyclophosphamid, Doxorubicin, Etoposid, Ifosfamid und Vincristin, wobei die Gabe von Etoposid nur bei PatientInnen mit primär nicht-metastasierte Tumoren die Prognose verbessert. 

Die autologe Stammzelltransplantation kann zu einer Steigerung der Remissionsrate (Verkleinerung des Tumors oder gänzliche Rückbildung) führen. Derzeit wird in Studien untersucht, ob sich dadurch auch die Langzeitprognose verbessert. Auch ist noch nicht geklärt, ob durch die Gabe von Bisphosphonaten oder RANKL Antikörper die Metastasierung im Knochengewebe verzögert werden kann.

Nebenwirkungen

Zu den häufigsten Nebenwirkungen gehören Übelkeit/Erbrechen, Mukositis (Entzündungen der Schleimhäute), Kardio-, Nephro- und Neurotoxizität, (Herz-, Nieren-, Nervenschädigung) Leukozytopenie, Neutropenie, Thrombozytopenie (Verminderung von Leukozyten, Thrombozyten, Reduktion der Immunabwehr) und Anämie.

Nachsorge

Bei PatientInnen mit Ewingsarkom haben die Nachsorge, die frühzeitige Erkennung eines Rezidivs bzw. die Minderung der Nebenwirkungen und deren Folgen zum Ziel, um die Heilungschancen zu erhöhen. Maßnahmen der Rehabilitation sind bei Kindern und jungen Erwachsenen ebenso rasch zu setzen, wie eine intensive psychische Betreuung begleitend in Anspruch genommen werden sollte.

OSTEOSARKOM

Osteosarkome sind primär hochmaligne Knochentumore (90%), welche die Fähigkeit besitzen, Knochen oder Knochengrundsubstanzen zu bilden (osteogenes Sarkom). Ein aggressives Wachstum ist für sie charakteristisch, begleitet von schweren Gelenkschäden. Sie entstehen am häufigsten im zweiten Lebensjahrzehnt, meist in der Nähe des Kniegelenks (50%) im langen Röhrenknochen. Ihre Ursache konnte noch nicht geklärt werden.

Sekundäre Osteosarkome können in sehr seltenen Fällen aufgrund einer zuvor bestehenden Osteodystrophia deformans (Morbus Paget) entstehen, oder nach vorangegangener Strahlenbelastung.

Erstes Anzeichen ist eine wachsende, meist schmerzlose Schwellung, pathologische Frakturen sind eher selten (5–10 %).

Diagnose

Nach erfolgter Anamneseerhebung und klinischer Untersuchung werden zur Diagnosestellung eine Röntgenaufnahme sowie die Kernspintomographie eingesetzt.

Skelettszintigraphie und Computertomographie dienen dem Nachweis von Knochen- oder Lungenmetastasen. Für eine feingewebliche Beurteilung entnimmt man Gewebestücke (Biopsie) aus dem Tumorareal. Diagnosesichernd gilt der Nachweis des Tumorosteoids mit einem breiten morphologischen Spektrum. Bei 10-20% der PatientInnen sind bei Diagnosestellung Lungenmetastasen (80-90%) nachzuweisen. Man geht bei 80% der Betroffenen jedoch von einer Mikrometastasierung (okkulte Metastasen – noch nicht sichtbar) aus.

Prognose

Die Prognose ist abhängig vom Tumortyp, dem Differenzierungsgrad (Grading) und vom Stadium der Erkrankung (TNM-Klassifikation). Dabei sind in günstigen Fällen durch die Gabe einer neoadjuvanten und adjuvanten Chemotherapie und operativen Entfernung des Tumors Überlebensraten von über 70% zu erreichen.

Therapie

Bei den high-grade Osteosarkomen ist die präoperative und postoperative Polychemotherapie standard. Bei der Operation wird vorrangig versucht, den gesamten Tumor zu entfernen. Der Funktionserhalt der Extremität spielt in Anbetracht der Aggressivität der Erkrankung eine untergeordnete Rolle. Oft kann eine Amputation vermieden werden. Bei Bedarf wird mit individuell angefertigten Endoprothesen gearbeitet. Im Rahmen der pathologischen Aufarbeitung des OP-Präparates wird auch bestimmt wie viele Osteosarkomzellen durch die Chemotherapie vernichtet wurden (Regressionsgard); oder anders formuliert: wie viele Osteosarkomzellen (in Prozent) sind noch vital (sprich leben noch)? Nach der Operation wird die Chemotherapie fortgesetzt. Das Osteosarkom weist eine geringe Strahlensensibilität auf, deshalb kommt eine Bestrahlung selten in Betracht. Eine Behandlung sollte immer von erfahrenen SpezialistInnen an einem Krebszentrum durchgeführt werden.

Kann der Tumor durch die Größe oder Lage nicht operiert werden, oder liegt eine ausgedehnte Metastasierung vor, steht bei der Behandlung die Schmerzlinderung und Erhaltung der Lebensqualität im Vordergrund.

Nachsorge

In den ersten drei Jahren werden alle drei bis vier Monate, im vierten und fünften Jahr wird halbjährlich eine Kontrolle mittels Röntgenaufnahmen des Thorax und des Tumorareals durchgeführt, danach einmal pro Jahr. Ab dem zehnten Jahr wird individuell entschieden.

CHONDROSARKOM

Etwa 10% aller Knochentumoren sind Chondrosarkome. Dabei handelt es sich um knorpelbildende Tumoren, die am häufigsten im Alter von 40-60 Jahren auftreten und überwiegend im Becken (70%) entstehen, aber auch am Rumpf und im Schulterbereich auftreten können. In seltenen Fällen entwickeln sich Chondrosarkome aus gutartigen Chondromen (Geschwulst aus Knorpelgewebe) oder Exostosen (vermehrte Knochensubstanz) am Oberschenkel oder den Oberarmen.

Da Knochenkrebs anfangs keine Beschwerden macht, wächst dieser lange Zeit unbemerkt. Knochenschmerzen, die nicht mit einer Belastung einhergehen, sind ein möglicher Hinweis auf eine Tumorerkrankung.

Diagnose

Die Diagnose erfolgt wie bei allen Knochentumoren mittels Röntgen, CT, MRT, der Skelettszintigraphie und Biopsie zur Bestimmung der Subtypen. Dabei besteht bei der Entnahme die Gefahr der Tumorzellverschleppung. Die Behandlung durch erfahrene SpezialistInnen in einem auf Sarkome spezialisierten Zentrum wird angeraten.

Prognose

Sofern die komplette operative Entfernung des Tumors gelingt und keine Metastasen vorliegen, besteht eine Heilungschance von 40-60%.

Therapie

Nachdem es fünf Subtypen gibt (Konventionelles primär zentrales Chondrosarkom; Konventionelles sekundär peripheres Chondrosarkom; Dedifferenziertes Chondrosarkom; Mesenchymales Chondrosarkom; Klarzelliges Chondrosarkom), die unterschiedlich zu therapieren sind, ist hier unbedingt anzuraten ein Schwerpunktzentrum aufzusuchen.

Nachsorge

Hier erfolgt eine risikoadaptierte Nachsorge, die je nach Subtyp erfolgt. Auch hier: bitte an ein Schwerpunktzentrum wenden.

GCT (Giant Cell Tumor)

Der Riesenzelltumor des Knochens (Osteoklastom) ist charakterisiert durch seine im Mikroskop sichtbaren mehrkernigen Zellen (Riesenzellen). Der Tumor selbst ist in den dazwischen liegenden fibroblastenähnlichen Zellen. Um den Riesenzelltumor des Knochens vom Riesenzelltumor der Sehnenscheide abzugrenzen, ist zur Beurteilung die Anzahl der abnormalen Zellen und Mitosen (Zellteilung) ausschlaggebend.

75% der Riesenzelltumoren sind an den Extremitäten zu finden und sind dort weitgehend auf die Epiphysen (Endstücke der Röhrenknochen) beschränkt, 25% werden am Rumpf lokalisiert. Beim Befall der Extremitäten sind wiederum 50% der Tumoren in der Nähe des Kniegelenks vorzufinden. Der Tumor ist sehr selten (neun Erkrankungen bei einer Million Menschen), tritt aber meist bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen auf. Die Entstehungsursache ist noch nicht geklärt.

Diagnose

Die Diagnose wird nach erhobener Anamnese durch Röntgen, MRT und einer Biopsie des Tumorgewebes gestellt.

Prognose

Riesenzelltumoren metastasieren nur selten (10% Lunge), wachsen aber häufig in das umliegende Gewebe ein und neigen nach operativer Entfernung oft zu einer lokalen Rezidivbildung. Der Verlauf ist schwer vorhersehbar, einen histologischen Prognosefaktor gibt es nicht.

Therapie

Die wichtigste Maßnahme bleibt die radikale operative Entfernung des Tumors, bei der je nach Lage ein Gelenkerhalt nicht immer möglich ist.
Mittlerweile ist Denosumab, nach vielversprechenden Ergebnissen in Studien, von der EMA (European Medicines Agency) und der FDA (Food and Drug Administration USA) als erstes Medikament zur Behandlung des Riesenzelltumors zugelassen worden. Davon profitieren Erkrankte mit nichtoperablen Tumoren. Auch scheinenBisphosphonate und Interferon-α, wie in Einzelfällen beschrieben, eine Therapieoption darzustellen.

Nachsorge

Da der Riesenzelltumor zu Rezidiven neigt, wird eine Nachsorge für einen Zeitraum von zehn Jahren empfohlen

Quellen:

http://www.sarcoma.at/pages.php
http://www.meduniwien.ac.at/homepage/news-und-topstories/?tx_ttnews[tt_news]=4794&cHash=0453375f09f2b338965f66689baf7e85
https://www.dgho-onkopedia.de/de/onkopedia/leitlinien/weichteilsarkome
https://www.oegho.at/onkopedia-leitlinien/solide-tumore/ewing-sarkom.html

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www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24748070   „Do Patients With Ewing’s Sarcoma Continue With Sports Activities After Limb Salvage Surgery of the Lower Extremity?“, Gerhard Martin Hobusch, Nikolaus Lang, Reinhard Schuh, Reinhard Windhager, Jochen Gerhard Hofstaetter, Clinical Orthopaedics and Related Research 04/2014; DOI:10.1007/s11999-014-3622-x