Sarkome und Tumoren des Bewegungsapparates

 

WEICHTEILSARKOME

In Österreich erkranken jährlich etwa 300 Menschen an einer sehr seltenen Krebsform – dem Weichteilsarkom, einem bösartigen Tumor der Weichteile. Unter allen Krebserkrankungen entspricht das etwa einem Prozent von Tumoren im Erwachsenenalter, aber 15 % von Krebserkrankungen bei Kindern und Jugendlichen.

Die Erkrankung tritt in allen Altersgruppen auf und betrifft relativ viele junge Erwachsene (vor allem das Synovialsarkom, Hämagioendotheliom, Clear Cell Sarkom, epitheloides Sarkom), da im Vergleich die meisten Tumorerkrankungen erst in späteren Jahren auftreten. Aufgrund der Seltenheit der Erkrankung sollte die Vorstellung an einem spezialisierten Zentrum erfolgen, da hier einerseits eine entsprechend große Patientengruppe zu mehr Erfahrung in der Behandlung geführt hat, andererseits die Erkrankten rascher in geeignete Studien aufgenommen werden können.

Die Zentren arbeiten interdisziplinär mit den Vertretern der involvierten Fächer zusammen (wie Chirurgie, Orthopädie, Onkologie, Pathologie, Radiologie, Gastroenterologie), und bieten eine Betreuung an Spezialambulanzen an. Die Vorgehensweise in der Therapie der PatientInnen wird in interdisziplinären Tumorboards besprochen, die eine Behandlungsempfehlung aussprechen. Bis zum 18. Lebensjahr erfolgt die Behandlung an pädiatrischen Einrichtungen.

Am Comprehensive Cancer Center der MedUni Wien (CCC) und des AKH Wien, dem größten Zentrum in Österreich, werden pro Jahr über 300 Sarkom-PatientInnen betreut. Man ist dabei bestrebt in Zukunft noch besser auf die Bedürfnisse jugendlicher Betroffener einzugehen und arbeitet an einem neuen Projekt zur Anpassung der Betreuungsprozesse. Diese Gruppe der Erkrankten zeigt oft eine Unterversorgung in der Therapie auf, wobei mehrere Faktoren eine Rolle spielen. Die Erkrankung verläuft oft in einer aggressiveren Form als bei älteren Personen. Betroffene müssen öfter zu Kontrollen, aber auch psychische und soziale Umstände verlangen nach einer anderen Form der Betreuung. Viele PatientInnen stehen am Anfang ihres Berufslebens, oder sind noch in Ausbildung und vom Elternhaus abhängig, da sie wirtschaftlich nicht abgesichert sind. Für einen optimalen Behandlungserfolg müssen diese Faktoren mit einbezogen werden.

Zur Intensivierung der Forschung und rascheren Übernahme von Forschungsergebnissen in die Behandlung der Betroffenen wurde eine spezielle CCC-Unit für Muskuloskeletale Tumoren (MST) gegründet. Ein Forschungsschwerpunkt auf dem Gebiet der Weichteiltumoren ist die „Molekulare Prädiktoren für die Therapiesensitivität oder Resistenz von Sarkomen“.

GIST

Zu den häufigsten Sarkomen (18 %) zählen die gastrointestinalen Stromatumoren (GIST). Diese treten aber weniger häufig bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen auf. Die Erkrankung wird im Schnitt im Alter von 55 – 65 Jahren diagnostiziert, kann aber auch bei jüngeren Personen auftreten.

Am häufigsten betroffen sind der Magen (50-60%) und der Dünndarm (20-30%), selten auch der Dickdarm (5-15%). Die ersten Symptome sind unspezifisch wie Völlegefühl, Übelkeit, Erbrechen, Schmerzen, aber auch Blutungen. Die Mehrheit der GIST tritt sporadisch auf und wird bei Kindern und Jugendlichen als eigenständige Entität betrachtet.

Eine Behandlung an einem Zentrum ist angeraten.

Diagnose

Neben endoskopischen Verfahren (Gastroskopie, Koloskopie), die zur Diagnosestellung eingesetzt werden, muss ein immunhistochemischer Nachweis erbracht werden. Bei GIST wird häufig durch eine Mutationsanalyse eine Veränderung in einem bestimmten Genabschnitt (Exon) festgestellt. Zur Analyse muss zuvor eine Gewebeprobe des Tumors gewonnen werden. Dabei ist in 85 % der Fälle eine Veränderung am c-KIT-Gen und in 5-7% am PDGRFA-Gen festzustellen. Das Ergebnis dieser Untersuchung ist entscheidend für die Therapie, da die Medikamente unterschiedlich gut auf den Tumor ansprechen. Bei 10-15 % der Tumoren lässt sich keine Mutation nachweisen.

Prognose

Die Indikation zur Therapie mit Imatinib nach erfolgter kompletter operativer Entfernung des GIST wird entsprechend eines „Riskio-Scores“ gestellt. Dabei spielen Tumorgröße, Lokalisation und der Mitoseindex eine Rolle. Von der metastasierten Erkrankung ist bekannt, dass Exon 11-Mutationen ein besseres Therapieansprechen und ein längeres progressionsfreies Intervall haben, als Exon 9-Mutationen und GISTs, die keine Mutation im KIT oder PDGFRA haben.

Therapie

Falls der Tumor prinzipiell operabel erscheint, sollte die Tumorentfernung ohne Verletzung der Tumorkapsel vorgenommen werden. Ein KIT-positiver GIST mit mittleren oder hohen Rezidivrisiko wird danach 3 Jahre lang mit Imatinib behandelt. Eine sogenannte adjuvante Behandlung. Bei ungünstigen Operationsverhältnissen (zB GIST im Enddarm) wird Imatinib zur Verkleinerung des Tumors empfohlen und nach Möglichkeit zu einem späteren Zeitpunkt die Tumorentfernung vorgenommen.

Ohne adjuvante Behandlung, rezidivieren 30-50 % der operierten GIST-PatientInnen in den ersten fünf Jahren, HochrisikopatientInnen noch früher. Die Ergebnisse aus der amerikanischen ACOSOG Z9001-Studie zeigen eine Verbesserung des rezidiv-freien Überlebens durch die einjährige Gabe von 400mg Imatinib täglich bei PatientInnen mit Exon 11 und PDGFRA-Mutationen (ausgenommen PDGFRA-D842V). Die skandinavisch-deutsche SSG-XVII/AIO-Studie hat gezeigt, dass eine längere Gabe für 3 Jahre das progressionsfreie Überleben noch erhöht. Bei Exon 9 Mutationen von PatientInnen mit hohem Rezidivrisiko wird aufgrund der Erfahrungen aus der Behandlung von bereits metastasierten GISTs, eine Dosis von 800mg Imatinib empfohlen.

Imatinib wird beim metastasierten GIST ebenfalls in der Dosierung von 400 mg täglich verabreicht und hat eine Ansprechrate von 70-90%. Eine höhere Dosierung führt dabei zu keiner Verbesserung des progressionsfreien Überlebens. Im Gegensatz dazu profitieren PatientInnen mit c-KIT Exon 9-Mutation von einer Erhöhung der Imatinib Dosis auf 800 mg täglich mit einer Ansprechrate von 50-60 % und längerem progressionsfreien Überleben.

Bei Tumorprogression unter laufender Therapie wird ebenfalls die Dosis auf 800 mg täglich erhöht. Dies führt bei 30 % der PatientInnen zu einer Stabilisierung der Erkrankung für drei bis vier Monate. Sollte es zu keiner Tumorstabilisierung kommen, oder eine Unverträglichkeit vorliegen, wird die Therapie auf Sunitinib umgestellt. Hier beträgt die Tagesdosis 50 mg über 28 Tage, gefolgt von einer Pause von 14 Tagen. Alternativ kann die Dosierung auch 37,5 mg/Tag (fortlaufend) sein.
Bei Tumorprogression unter Imatinib und Sunitinib konnte durch die Gabe von Regorafenib ein weiteres progressionsfreies Intervall von durchschnittlich 4.8 Monaten erreicht werden.

Eine konventionelle Chemotherapie ist bei GIST ebenso wenig Erfolg versprechend, wie eine Radiotherapie, da keine Sensitivität des Tumors vorliegt.

Nachsorge

Die Kontrollen sind abhängig vom Rezidivrisiko. Nach kompletter operativer Tumorentfernung wird in den ersten fünf Jahren alle drei bis sechs Monate ein CT Abdomen unter Kontrastmittelgabe durchgeführt. Um das Ansprechen der Therapie zu evaluieren, wird die genannte Untersuchung nach drei Monaten geplant. Dabei ist zu beachten, dass eine angestrebte Größenreduktion des Tumors meist erst nach sechs bis zwölf Monaten zu erreichen ist. Es wird empfohlen die CT-Untersuchung immer am selben Institut durchzuführen, um die Reproduzierbarkeit zu garantieren.

weitere Infos unter: http://www.sarcoma.at/pages.php?page=59