Tumore der Lunge und Atemwege

 

Prävention, Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Lungenkarzinoms  

Einleitung

Bei Lungenkarzinomen handelt es sich primär um in der Lunge entstehende, epitheliale Malignome. Man unterscheidet zwischen klein- und nichtkleinzelligen Karzinomen, häufig bezeichnet als Non-Small Cell Lung Cancer (NSCLC). Diese werden weiter nach histologischen und genetischen Parametern unterschieden. Eine Vielzahl an Tumoren bildet Metastasen in der Lunge, die histologische und ggf. pathologisch vom Lungenkarzinom abzugrenzen sind. In Österreich erkranken etwa 4000 Menschen jährlich an Lungenkrebs, dabei sind Männer 2,5-mal häufiger betroffen. Die Zahl der erkrankten Frauen steigt seit den 1980-er Jahren des 20. Jahrhunderts durch das geänderte Tabak-Konsumverhalten. Das durchschnittliche Erkrankungsalter liegt bei 70 Jahren.

Vorbeugung und Früherkennung

Lungenkrebs ist in den überwiegenden Fällen vermeidbar. Die Risikofaktoren sind allgemein bekannt, der private Lebensstil spielt dabei ebenso eine große Rolle. Dennoch fällt es vielen Menschen schwer auf den Tabakkonsum zu verzichten. Deshalb sollte eine Entwöhnung in jeder Form unterstützt werden. Auch Situationen des Passivrauchens sollte man vermeiden.

Ein wichtiger Beitrag zur Prävention ist die Reduktion von Luftschadstoffen, bedeutend ist hier die Reduktion der Emission von Dieselruß. 

Ein Screening mittels Thorax-Röntgenaufnahmen bei Rauchern wird derzeit nicht empfohlen. Hingegen reduziert ein erhöhter Konsum von Obst und Gemüse, besonders bei Rauchern das Risiko an Lungenkrebs zu erkranken. 

Anzeichen

Im Frühstadium ist das Lungenkarzinom oft asymptomatisch. Zu unterscheiden sind mögliche lokal tumorbedingte Symptome, wie über Wochen anhaltender Husten, Dyspnoe (Atemnot), Heiserkeit, Metastasen bedingte Symptome wie Knochenschmerzen, Schwindel oder Lymphknotenschwellungen sowie allgemeine Symptome wie Gewichtsverlust, Fieber, Nachtschweiß. Nur bei einem geringen Teil der PatientInnen wird mittels Zufallsbefund im Rahmen einer bildgebenden Thoraxdiagnostik ein Lungenkarzinom entdeckt.

Diagnose

Zur Sicherung der Diagnose wird bei Verdacht auf ein Lungenkarzinom ein Thorax-Röntgen, eine Blutuntersuchung, Elektrolyte, Nieren-, Leberparameter, LDH, Gerinnung und ein CT Thorax/Oberbauch mit Kontrastmittel eingesetzt. Falls ein CT nicht möglich ist, kann alternativ ein MRT durchgeführt werden. Die Bronchoskopie mit Biopsie ist die wichtigste Methode zur Diagnosesicherung. Nach Sicherung und Differenzierung des primären Lungenkarzinoms erfolgt das Staging (gezielte Ausbreitungsdiagnostik). Bei Metastasierung eines Lungenkarzinoms können fast alle Körperregionen betroffen sein. Am häufigsten sind dies Lymphknoten, Leber, Skelett, Nebennieren und das Zentralnervensystem.

Histologische Klassifikation

Die histologische Klassifikation nach WHO/IARC (International Agency for Research on Cancer) unterscheidet beim Lungenkarzinom zwischen:

  • Plattenepithelkarzinom
  • Adenokarzinom
  • großzelliges Karzinom
  • adenosquamöses Karzinom
  • sarkomatoides Karzinom
  • kleinzelliges Karzinom
  • Karzinoid
  • Speicheldrüsentumor

Innerhalb dieser Tumoren wird in weiteren Kategorien unterschieden. Dabei ist besonders in der Gruppe der Adenokarzinome die exakte Bestimmung prognostisch relevant. Bedeutend für die weitere Therapie ist ebenso die Unterteilung der neuroendokrinen Tumoren (NET) der Lunge, die ein breites Spektrum aufweisen und bis zu sehr aggressiven kleinzelligen Lungenkarzinomen reichen (SCLC).

Staging

Die TNM- Klassifikation dient der Stadieneinteilung von malignen Tumoren. Sie wurde in den 1940er Jahren des 20.Jahr-hunderts entwickelt und wird seit 1950 von der Union internationale contre le cancer (UICC) weitergeführt. Sie beruht auf statistischen Daten, die helfen eine Entwicklung der Tumorerkrankung vorauszusagen. Die TMN-Klassifikation ist ein wichtiger Faktor bei der Therapieplanung.

 

Folgende Diagnoseverfahren kommen bei der Bestimmung der Stadien zur Anwendung:

  • Pleurapunktion
  • Sonographie Oberbauch
  • PET-CT (Positronenemissionstomographie mit Computertomographie)
  • EUS/EBUS mit Biopsie (endobronchialer oder endoösophagealer Ultraschall mit Feinnadelbiopsie)
  • Mediastinoskopie (Spiegelung der Brusthöhle)
  • MRT Schädel (Magnetresonanztomographie)
  • CT Schädel
  • Knochenszintigraphie
  • CT Abdomen
  • MRT Ganzkörper

Es wird die Ausdehnung des Tumors bestimmt (T-Status), Lymphknotenvergrößerungen untersucht (N-Status), Fernmetastasierungen festgestellt (M-Status).

Die gewonnenen Daten sind für die Einteilung in folgende Krankheitsstadien erforderlich:

Prognose

Charakteristisch für die Erkrankung an Lungenkrebs ist eine hohe Zellteilungsrate und rasches Wachstum des Tumors. Dadurch lässt sich zwar eine hohe Chemo- und Strahlensensibilität erklären, dennoch bedingten die hohen Rezidivraten eine äußerst ungünstige Prognose.

Therapie

Die Therapie des Lungenkarzinoms ist stadienabhängig, wobei die Lungenfunktion und Komorbidität berücksichtigt werden müssen.  

Therapie des NSCLC (nicht-kleinzelliges Lungenkarzinom) 

Für das Stadium I / II eine radikale Resektion empfohlen, sofern keine Kontraindikationen bestehen. Nach einer Operation hängt die weitere Therapie vom Ergebnis der pathologischen Untersuchung ab. Bei einer primären Chemotherapie oder Bestrahlung bestimmt das Ansprechen der Therapie das weitere Vorgehen, das wie alle Erstvorstellungen, im interdisziplinären Tumorboard eines Krebszentrums besprochen werden soll. Nach Möglichkeit sollten alle Patientinnen in klinische Studien aufgenommen werden.

Primäres Ziel ist die radikale Entfernung des Tumors mit ausreichend freiem Resektionsrand.

In Stadium I und II wird nach der operativen Entfernung des Tumors keine Strahlentherapie empfohlen. Auch verbessert eine adjuvante Chemotherapie die 5-Jahresüberlebensrate von Erkrankten in Stadium IA nicht.

Ab Stadium IB wird nach Empfehlung des Tumorboards innerhalb von 60 Tagen nach der Operation eine adjuvante (ergänzende) Chemotherapie bestehend aus einer Cisplatin-haltigen Kombination (Vinorelbin) über vier Zyklen verabreicht. Eine postoperative Bestrahlung ist nur dann angebracht, wenn der Tumor operativ nicht komplett entfernt werden konnte.  PatientInnen erhalten dann eine lungenparenchymsparende (Teil der Lunge, in dem tatsächlich die Atmung erfolgt) Strahlentherapie mit einer Gesamtdosis von > 60 Gy oder werden nach dem CHART-Regime behandelt.

Der Pancoast-Tumor ist eine rasch fortschreitende Form des Lungenkarzinoms, auch „Ausbrecherkrebs“ genannt, der sich relativ rasch ausbreitet (Halsweichteile, Rippen, Wirbel).  Hier wird bei Stadium II-IIIB eine neoadjuvante Radiochemotherapie mit anschließender Operation empfohlen.

Für das Stadium III, speziell das Stadium IIIA mit Unterschieden in den Subgruppen, ist die Therapiewahl und Prognose von großer Bedeutung, die eine interdisziplinäre Diskussion im Tumorboard (mit Beteiligung von Pneumologen, Onkologen, Thoraxchirurgie, Radioonkologie und Radiologie) vor Therapiebeginn erforderlich macht.

In dieser heterogenen Gruppe von PatientInnen ist vor allem das Ausmaß und die Lokalisation der Lymphknotenmetastasen prognostisch relevant sowie die Unterscheidung von operablen und inoperablen Tumoren. In diesen Stadien ist generell eine Kombination aus Strahlen- und Chemotherapie (Cisplatin-haltig) angedacht, wobei auf den Allgemeinzustand und Komorbidität zu achten ist. Dabei zeigen sich im Vergleich zur alleinigen Strahlentherapie signifikant verbesserte 2- und 5-Jahresüberlebensraten. Die Bestrahlung erfolgt täglich mit einer Dosis von 60 bis 66 Gy über eine Dauer von 6 – 7 Wochen (möglichst ohne Unterbrechungen).

Bei PatientInnen im Stadium IIIB/IV mit gutem Allgemeinzustand sollte eine Cisplatin-basierte Kombinationschemotherapie zur Verbesserung der Überlebenszeit durchgeführt werden. Bei Komorbidität kann Carboplatin (mit Paclitaxel) statt Cisplatin eingesetzt werden. In der Erstlinientherapie werden dabei 4 – 6 Zyklen verabreicht. Bei Kontraindikationen gegen platinbasierte Kombinations-Chemotherapien kann alternativ eine Monotherapie mit Vinorelbin oder Gemcitabin verabreicht werden.

Bei etwa 35- 40 % der PatientInnen mit NSCLC wird die Erkrankung im Stadium IV diagnostiziert. Hier besteht bei der Mehrheit der Erkrankten ein palliativer Therapieanspruch. Die Ausnahme sind PatientInnen mit Nebennierenmetastasten oder max. drei solitären (einzelnen) ZNS Metastasen (Gehirn), die kurativ behandelt werden können. Dabei können im günstigsten Fall die Metastasen in der Nebenniere operativ entfernt werden bzw. erfolgt Operation und Ganzhirnbestrahlung, oder Radiochirurgie und Ganzhirnbestrahlung und eine operative Entfernung des Primärtumors.

Im Stadium IV mit multiplen Metastasen steht die Behandlung der körperlichen und psychischen Beschwerden im Vordergrund. Die durchschnittliche Überlebenszeit liegt in diesem Stadium zwischen 8 und 12 Monaten. Bei einer gezielten Therapie (Erlotinib, Gefitinib) der PatientInnen mit EGFR Mutation kann eine deutlich längere Überlebenszeit erreicht werden.

Für PatientInnen mit nicht-Plattenepithelkarzinom kann die Behandlung mit Bevacizumab zusätzlich zur Kombinations-Chemotherapie eine signifikante Verbesserung der Remissionsrate und die Zeit des progressionsfreien Überlebens bedeuten.  An die Erstlinientherapie kann unmittelbar im Anschluss eine Erhaltungstherapie bis zum Auftreten einer Progression oder von Toxizitäten angeschlossen werden. Dadurch kann die Überlebenszeit im Vergleich zu nur Kontrolle signifikant verlängert werden. Es wird eine Erhaltungstherapie mit Pemetredex oder Erlotinib (Switch) oder die kontinuierliche Gabe von Bevacizumab empfohlen.

Alternativ kann bei Progression eine Zweitlinientherapie mit engmaschiger Kontrolle mit Docetaxel und Erlotinib sowie Pemetredex bei nicht-Plattenepithelkarzinom verabreicht werden.

Rehabilitation

Folgestörungen der Operation, Strahlentherapie und Chemotherapie können durch Maßnahmen der Rehabilitation gelindert werden. Deshalb sollen PatientInnen möglichst früh über stationäre oder ambulante Möglichkeiten der Rehabilitation informiert werden.

Nachsorge

Eine frühzeitige Diagnose eines Rezidivs ist für die Verlängerung der Überlebenszeit und der Heilungschancen das wichtigste Ziel der Nachsorge. Nach Beendigung der Primärtherapie wird zur Kontrolle die Bildgebung und Messung der Lungenfunktion eingesetzt.

Es wird für die ersten zwei Jahre eine Nachsorge im Abstand von 3 – 4 Monaten empfohlen. Bei PalliativpatientInnen wird das Intervall der Kontrollen auf 6 - 8 Wochen verkürzt und eine frühzeitige Einleitung der Zweitlinientherapie bei Progression angeraten.